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不寐，又称失眠，是指经常就寝后难以入睡，或多梦易醒，醒后不能再睡，甚至彻夜不得寐。五脏六腑之病，皆令人不寐。虽有多种原因可致不寐，总而言之，可分为虚实两类：实证是指形体违和，致营卫不调而不寐的，如“胃不和则卧不安”；虚证是指精神因素及气血亏耗方面的病变，如思虑伤脾，恚怒伤肝，致血不养心或阴虚阳亢。实证多见于食滞、痰浊、责于中焦胃腑；虚证病在心、脾、肝、肾。笔者根据临床表现四诊所获得的体征及医技检查的有关资料，结合症状之间的连带关系，进行推理归纳，确定病因病机，病性病位，明确诊断，采用经方论治，每每获收良效。 半夏厚朴汤治不寐 郭某，女，39岁，2005年3月16日初诊。患者不寐数月，常口服安定等药以维持睡眠，近一月来通宵不能入睡，伴有口干苦，头沉头晕，胸脘满闷，纳谷不思，恶嗅食气，舌质红，苔黄厚，脉沉滑数。 证属肝气郁滞，胃失和降，气滞化火。治宜疏肝解郁，和中消滞，清热安神。方用半夏厚朴汤加味。 方药：法半夏12克，厚朴15克，茯苓12克，紫苏梗10克，炒枣仁20克，合欢皮30克，栀子12克，豆豉10克，竹茹10克，炒枳实12克，朱远志10克，甘草6克。水煎服，早晨服1次，每晚临睡前服1次，连服6剂而安然入睡。 按 《素问?逆调论》指出：“胃不和则卧不安。”本例患者因情志不畅，肝气郁滞，木郁侮土，脾胃升降失司，不能运化和敷布津液，于是湿聚为痰，痰浊中阻，郁久化火，上扰心神，神不守舍而致不寐。用半夏厚朴汤，辛、苦药并用，辛散气滞，宣通郁结；苦能燥湿降逆；辛以散结，苦以降逆，辛开苦降，理气和中，化痰降逆。心胸烦热不适，起卧不安，是无形郁热扰于胸膈所致，故合栀子豉汤，用苦寒之栀子清心胸烦热，辛、甘、微苦寒之豆豉升散郁热。二药相须伍用，散胸中之邪气，宣泄无形之郁热，实为清热除烦之良剂。竹茹《本草汇言》云：“此药甘寒而降，善除阳明一切火热痰气为疾，用之立安。”而善疗痰热心烦不寐。炒枳实苦寒沉降，行气消胀，消积除满。《主治秘诀》云：“主心痞，化心胸痰，消食，散败血，破积坚。”配炒枣仁甘酸而平，养肝血，益心阴而宁心神，善治心肝血虚引起的心烦不寐；合欢皮甘平，有解郁和血，宁心安神之功。《本经》言其“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧。”远志苦辛而温，性善宣泄通达。入心经，能开心郁，助心气而宁心安神；入肾经，通肾气，接肾水而强志不忘。水火交接，心肾开通，则神志自宁。茯苓健脾宁心安神，疗心神失养之不寐；甘草补脾、清热，调和诸药。上方共奏和中降逆、理气化痰、清心安神之效，药证合拍，切中病机，疗效亦彰。 小陷胸汤疗不寐 李某，男，45岁，2006年9月23日初诊。主诉不寐年余，加重1月。患者每晚睡觉前必服地西泮、甲氨二氮等药，才能入睡。两月前因食麻辣火锅，饮酒过量，胃脘烧灼不适，恶心呕吐，胸骨后灼热疼痛，伴有咳吐黄痰，因怕服抗焦虑西药刺激胃而不寐加重，特延中医诊疗。刻诊：通宵不能入睡，胃脘灼痛，胸闷不适，头晕头重，心烦口苦，纳谷不思，大便干燥，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。 证属过食辛辣，脾胃阴伤，通降失司，痰热内生，神明被扰。治宜清泄痰热，养心安神。 方药：全瓜蒌30克，黄连10克，清半夏9克，薏苡仁20克，石菖蒲10克，炒枣仁20克，远志10克，百合35克，白芍药20克，甘草6克，茯神15克，大黄6克（后下），水煎服。上方服5剂后，睡眠明显好转，不服地西泮亦能入睡，胃脘灼热痛大减，大便通，纳谷增。原方去大黄，继服7剂不寐而愈，半年随访无复发。 按 此例患者素有不寐病史，近因过食辛辣，大量饮酒，致使脾胃损伤，宿食停滞，湿热互结，聚湿生痰，壅遏中州，痰热上扰神明而发不寐。《张氏医通》指出：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰火。”用小陷胸汤清热化痰，宽胸散结，祛致病之主因。芍药甘草汤，酸甘化阴，养血敛阴，疏肝和脾，缓急止痛。木和土顺，中州健运，水谷得化，气血旺盛，五脏六腑得养，以绝生痰之源。半夏配薏苡仁取半夏秫米之意，通调阴阳，饮邪消退，胃气和顺，神安自寐。远志配石菖蒲通心窍，交心肾，益肾健脑聪智，开窍启闭宁神。炒枣仁配百合、茯神，炒枣仁内补营血而安神，清心除烦，益阴敛汗。《药品化义》云：“枣仁，仁主补，皮益心血，其气炒香，化为微温，藉香以透心气，得温以助心神。凡老若伤血，用智损神，致心虚不足，精神失守，惊悸怔忡，恍惚多忘，虚汗烦渴，所言必多。又取香温以温肝、胆，若胆虚血少，心烦不寐，用此使肝、胆血足，则五脏安和，睡卧得宁；如胆有实热，则多睡，宜生用以平胆气。”百合为补益之品，能养心阴，清心热而安神，且性质平和，补虚而不碍邪，祛邪而不伤正，尤以热病后期余热未清，虚烦不寐用之更宜。《日华子本草》云：“安心，定胆，益志，养五脏。”茯神养心安神，补心气，渗湿和中。《药性论》云：“疗风眩，风虚，五劳，口干。止惊悸，多恚怒，善忘。开心益智，安魂魄，养精神。”三药相伍养营血而安心神，清心热而定魂魄。大黄力猛善走，能荡涤肠胃，推陈致新，痰热毒邪从消化道排出，消化道通畅，全身血管、淋巴管、气管、汗腺、各脏腑联络管道、经络皆通畅，通则不病，上方清热泻火以治阳，滋养营血以助阴，阴阳协调，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。药中病机，不寐则愈。 桂枝汤愈不寐 佟某，女，41岁，2009年4月5日初诊。主诉不寐半年余。半年来夜间一直口服地西泮、多虑平等调节睡眠，白天神疲乏力，头晕目眩，而影响工作。故求治于中医治疗。刻诊：不寐多梦，神疲乏力，精萎靡，头目眩晕，胸中窒闷，纳谷量少，舌质淡红，苔白根较厚，脉濡细。 此为中州虚弱，痰湿内停，卫气失运。方用桂枝汤加味。 方药：桂枝10克，白芍药10克，炙甘草10克，远志肉10克，茯神12克，合欢皮30克，夜交藤30克，灵芝10克，制半夏10克，生龙骨30克，生姜10克，大枣12枚。服上方6剂后，夜梦减少，能较前入睡为快，但仍感胸中不适，易惊易醒，纳少，苔白。继原方加炒谷麦芽各30克，广陈皮12克。上方服6剂后，睡眠时间延长，无易惊易醒，诸症消失，按原方继服3周，不寐病愈。 按 《灵枢?邪客篇》：“黄帝问于伯高曰：夫邪气之客也，或令人目不螟不卧出者，何气使然？伯高曰……厥气客于五脏六腑，则卫气独卫于外。行于阳，不得入于阳，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻满，不得入于阴，阴虚，故目不螟。黄帝曰：善，治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，以通其道，而去其邪。”本例患者中州虚弱，痰湿内停，卫气失运，故选桂枝汤疏理脾胃，调和营卫，和其卫气之行。陈慎吾认为理解桂枝汤的关键在于“桂枝本为解肌”。肌与脾相合，解肌即能理脾，脾为后天之本。营卫者，皆生于水谷，源于脾胃。营行脉中，则“和调于五脏，洒陈于六腑”，卫行脉外“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”，营和卫“阴阳相随，内外相贯”。通过桂枝汤的滋阴和阳来达到调理脾胃、以协理全身的阴阳气血。卫阳正常出入营阴，气血调和，心神得于濡养。调理脾胃以堵生痰之源，用桂枝汤意在治本。制半夏、远志肉去其内阻之痰湿，通其被阻之经络，卫气得入于阴而得寐。 配茯神、合欢皮、夜交藤、灵芝等养心益阴、安神定志之品，以增调治不寐之效，实为治标，标本兼治，功效颇佳。 防己地黄汤除不寐 张某，女，33岁，2012年10月3日初诊。主诉顽固性不寐2年余。患者患病前为某省保险公司大堂经理，因和领导不和被免职，免职后一直在家，不和其他人交往，情绪不稳，昼夜不寐。经多家医院诊治，服用中西药物多种，不寐无好转。时有默默自语，时有狂躁呼喊，家人与患者十分苦恼。经朋友介绍延余诊治。刻诊：不寐多梦，心烦意乱，面黄无光泽，两目满布红血丝，默默自语，时狂躁不安，时声泪俱下，不思饮食，大便偏干且黑，2~3日1行，舌质红，苔薄白，脉弦滑大。 证属肝郁气滞，郁久化热，痰热内生，蒙蔽心窍。治宜：舒肝解郁，清化痰热，养心安神。 方药：生地黄90克，防己10克，防风10克，桂枝10克，甘草10克，酒大黄10克，桃仁10克，栀子15克，淡豆豉12克，柴胡12克，黄芩15克，生龙牡各30克，磁石30克，炒枣仁30克，浮小麦40克。5剂，水煎600毫升，分早、中、晚服，临睡前加服谷维素30毫克、地巴唑20毫克、多虑平25毫克。服上方3剂，泻下黏腻恶臭大便两次，夜间能进入浅睡2小时左右，已思饮食，上方酒大黄改为6克，加制半夏10克，继服10剂。服10剂药后，患者已能入睡，故停服西药，继原方再服14剂，服后患者能安然入睡，诸症消失。 按 患者因肝气郁滞，克制脾土，水湿失运，郁久化热，痰热蒙蔽清窍，心神失养而发不寐。伤寒大家高齐民老先生指出：“防风疏肝解郁，舒所郁之肝气。防己利湿，湿去则痰不生，先防痰迷心窍。桂枝通心阳、伐肝气；肝木最怕桂枝，所以有‘木得桂而枯’之说。生地甘寒养心阴，安心神，心安神才能藏住；生地大剂量能清肝郁所化之热，热泄神欣然而安。甘草调和诸药。所以防己地黄药能‘不安神而神自安’。”配桂枝、甘草、酒大黄、桃仁取桃核承气汤之意，破血祛瘀，清泄瘀热，醒神开窍；栀子豉汤清心除烦；柴胡、黄芩、生龙牡、磁石、大黄、桂枝、半夏为柴胡加龙骨牡蛎汤，取其和解少阳，疏肝和胃，清热镇静；“损其肝者缓其中”，甘草配浮小麦缓肝之急，养心之气，和血健脾。方药切中病机，顽症之不寐而告痊愈。通过本病例的治疗，笔者深深体会到“治内伤如相”的深刻含义。（魏文浩） |
