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慢性肾病认识不足 慢性肾脏病、尿毒症已经成为全球主要慢性疾病。慢性肾脏病在人群中的发病率是10%～13%，我国有将近1.2亿慢性肾脏病人，也就是说每10个中国人里面就有一个慢性肾脏病患者。 我国尿毒症病人的总数超过200万，而且每年新发尿毒症病例约占我国总人数的万分之一。疾病的治疗花费极高，给全球经济带来沉重的负担。 慢性肾脏病都包含哪些肾脏疾病？倪兆慧说，临床中，诊断为肾小球肾炎、隐匿性肾炎、肾盂肾炎、过敏性紫癜肾炎、红斑狼疮肾炎、痛风肾、IgA肾病、膜性肾病、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾等，当这些肾病的发病迁延难愈，时间超过三个月，病人尿液和相关的血液指标出现异常，肾脏病理学、影像学发现异常，或肾脏的肾小球有效滤过率低于60%，都可统称为“慢性肾脏病”。 慢性肾病如未能及时有效救治，导致病情恶化进展，则随病程迁延，慢性肾病患者将发展成为慢性肾功能不全、肾衰竭，最终形成尿毒症。 由于肾脏病初期，可以完全没有症状或症状不明显，患者常常不能感觉到异常，甚至已发展到了尿毒症阶段，而不得不接受透析等治疗，因而该病被称为“沉默的杀手”。在临床上，倪兆慧就经常碰到不知不觉发展为尿毒症的病人，很多都是年轻人，让人叹息。 她说，“门诊碰到一个在美国读博士的女孩，回国度假时体检发现尿毒症，来我们医院的时候血肌酐已经非常高了。询问病史才发现，女孩吃了半年时间的减肥药，与突发的尿毒症有关。还有一个澳大利亚女博士，即将毕业时发现尿毒症，在我们这里透析治疗，最后幸运地找到肾源，做了肾移植手术。有一个小伙子盲目健身，剧烈活动的同时拼命吃蛋白粉，结果导致肾衰竭。肾脏是非常娇嫩的，一旦损伤了是没有代偿的，这些不良的饮食、生活习惯都在严重透支肾的健康。” 让人担忧的是，虽然中国慢性肾病患病率呈上升趋势，然而国人对慢性肾脏病的早期知晓率、防治率仍然较低。慢性肾病发病特点有“三高”、“三低”：发病率高、伴发的心血管病患病率高、病死率高；全社会对慢性肾病的知晓率低、防治率低、伴发心血管病的知晓率低。调查显示，我国40岁以上人群慢性肾病的患病率大于10%，知晓率却不足5%。 那么，慢性肾脏病的发病病因有哪些？倪兆慧教授提示，在我国，发生于肾小球肾炎的慢性肾病患者最多，占40%。随我国人群饮食结构和生活习惯的改变，糖尿病、高血压、高尿酸、肥胖等代谢性疾病患者日益增多，继发于这些疾病的慢性肾脏病也随之增加。 此外，感染、劳累过度、长期憋尿、食盐过多、乱用药物等也是导致肾脏病的原因。药物性肾损伤屡见不鲜：不少感冒药、消炎止痛药、减肥药、抗生素等对肾脏都有毒性。另外，很多脏器衰竭最终都会导致肾脏衰竭。 慢性肾病的防治关键在于早发现早治疗。倪兆慧指出，如果我们发现自己食欲减退、皮肤干燥瘙痒、足背和脚踝浮肿、晨起眼睑浮肿、夜间多尿或尿液泡沫经久不散，还有年轻人高血压等，这些症状提示可能存在着肾脏疾病，因此建议一旦发现上述症状，即可去医院求诊并作尿常规、血肌酐等进一步的检查，尿常规是筛查慢性肾脏病最方便、最便宜的方法。 警惕高血压糖尿病 在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾脏病的主要原因；在我国，这两种疾病在各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增多趋势。然而，令人遗憾的是，大部分患者并不知道糖尿病、高血压可能会累及肾脏，而忽略了肾脏发出的求救信号，从而失去了早期治疗的最佳时机。因此，倪兆慧特别提醒，有糖尿病、高血压的患者应该特别警惕慢性肾病。 倪兆慧指出，糖尿病肾病是一种由糖尿病引起的继发性肾脏病，是糖尿病患者最主要的微血管病变之一。其发病机制可能和糖代谢异常，肾脏高灌注、高压力和高滤过，氧化应激，细胞因子相互作用以及遗传等多因素有关。在西方国家，糖尿病肾病已成为终末期肾衰的首要病因；在我国，糖尿病肾病的发生率也呈逐年上升趋势。由于糖尿病肾病患者机体存在极其复杂的代谢紊乱，一旦发展至终末期肾衰，往往比其他肾病的治疗更为棘手。 糖尿病肾病早期症状隐匿，仅在运动、应激等情况下发现一过性微量白蛋白尿。如未给予及时的治疗，病情可逐步进展，出现持续性临床蛋白尿，主要表现为尿泡沫明显增多，下肢或踝间水肿，高血压，到了晚期可伴有贫血、皮肤瘙痒、小腿痉挛、恶心呕吐等肾功能受损的症状。另外，患者也常合并心、脑、足、视网膜、外周神经等其他系统的糖尿病并发症。 糖尿病肾病治疗的关键在于早期诊断。当患者存在较长的糖尿病病程（Ⅰ型糖尿病病程超过10年，Ⅱ型糖尿病病程超过5年）且出现微量白蛋白尿，或同时合并糖尿病视网膜病变者，需考虑糖尿病肾病。 确诊则依赖于肾穿刺活检。为了早期发现和诊断糖尿病肾病，Ⅰ型糖尿病患者在诊断5年后、Ⅱ型糖尿病患者一经诊断就要每年接受肾病筛查。筛查内容包括：随机尿的尿白蛋白/肌酐比值（ACR），测量血肌酐值评估肾小球滤过率（eGFR），定期检测血压和体重，进行眼底检查明确有无糖尿病视网膜病变等。 同样，高血压患者也要警惕慢性肾病。倪兆慧说，在医学上，一般将高血压分为原发性高血压和继发性高血压两大类，原发性高血压，一般多在40岁以后发病。继发性高血压是指身体内的其他疾病引起血压升高。肾脏疾病引起的高血压（肾性高血压）是继发性高血压中最为常见的类型。 高血压与肾脏病关系紧密，相互影响。据调查，约50%的高血压患者患有肾脏疾病。肾脏疾病可导致血压升高，而高血压又可直接造成肾脏损害，若有其中任何一方治疗和掌控不力，就可导致恶性循环。 肾性高血压分为肾实质性高血压和肾血管性高血压两种。各种肾脏病都可以引起高血压，常见的引起肾实质性高血压的疾病包括原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性肾衰竭等。而肾血管性高血压是由单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起，常见病因有炎症性、先天性和动脉硬化性等，大部分患者有舒张压中、重度升高，体检时在上腹部或背部肋脊角处可听到血管杂音。 因此，高血压患者一定要警惕肾脏的“求救信号”。小便泡沫增多，眼皮、下肢水肿，夜尿次数增多，腰腹酸痛等症状一旦出现，千万不要马虎。早期的肾脏病变如果能及时确诊，就可以通过低费用的治疗控制病情，而一旦发展到尿毒症，除了进行频繁的透析或换肾，没有什么更好的办法。 儿童肾脏病早发现 今年世界肾脏日聚焦于儿童肾脏病。不同于成人的慢性肾脏病（CKD），儿童CKD的主要病因是先天性及遗传性异常。 大部分的基因异常在儿童时期就有表现，其中许多将导致进展性的慢性肾脏病。先天性肾及泌尿系畸形（CAKUT）是儿童CKD病因的一大类，包括了肾脏发育不全、发育不良及泌尿系梗阻，还有一部分是非肾脏病的并发症造成的继发性肾损伤。 此外，各种不同原因造成的儿童急性肾损伤（AKI）都可能产生长期的后遗症，包括导致多年以后发生慢性肾脏病。儿童CKD不仅仅导致儿童发病率及死亡率增高，还将引起儿童时期以后的医疗问题。 “今年世界肾脏日的目的是普及‘许多成年肾脏病实际从儿童时期就开始’这个观念，认识到儿童时期就存在的高危因素及事件，就有可能识别并早期干预有CKD高危风险的人群。”倪兆慧倡议，“通过健康宣教，早期监测，健康的生活方式，保护儿童肾脏，防止儿童急性肾损伤和慢性肾脏病的发生，以及尽早治疗儿童先天和后天获得的肾脏损伤，希望对于有早产或者低体质量病史的人群进行肾功能及血压的终身随访，应避免使用肾毒性药物，让我们的下一代均拥有一个健康的肾脏，美好的未来！与此同时，也希望提高大家的认识——肾脏病可与一些疾病叠加存在，如心脏与肾脏存在紧密联系；认识到慢性肾脏病、尿毒症是全球主要慢性疾病这个事实。希望通过我们的宣传，能够进一步提高大家对肾脏疾病的早期认识，降低尿毒症的风险。” 作为国内成立最早、配置最完善的肾脏专科之一，仁济医院肾脏科目前是肾病专业国家临床重点专科，教育部重点学科，卫生部首批腹膜透析示范中心。在肾脏病的临床诊治和基础研究等方面积累了丰富经验及成果，尤以终末期肾衰竭腹膜透析和血液透析治疗为特色，在规范化诊治、临床与基础有机结合方面卓有成效，尿毒症救治水平处于国际先进水平，尤其以中西医结合防治见长。 作为上海中西医结合肾脏病主任委员，倪兆慧在中西医结合治疗肾脏病方面经验丰富，她说，“治疗肾脏疾病常用的激素、细胞毒类药物对儿童的生长发育有一定影响。因此中西医结合治疗儿童肾脏疾病有独特优势。多项国内外研究已发现许多中草药对肾脏疾病有良好的效果，且可以减少西药的毒副作用，达到减毒增效的目的。比如：中药雷公藤提取物多糖苷可用于治疗原发性肾小球疾病、肾病综合征、狼疮性肾炎等；中成药百令胶囊以冬虫夏草为主要原料，具有保护肾小管上皮细胞，防治药物肾毒性所致的急性肾小管损伤，提高人体免疫力，降低循环免疫复合物水平等作用，可用于治疗急性肾衰竭、慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭等；我科研制的黄芪护肾汤可以有效减少肾脏损伤后纤维化的程度，减少激素等药物的用量与毒副作用，有效地延缓慢性肾脏病的进程。” 此外，仁济肾脏科最早提出血透质量控制规范，承办了19期全国性继续医学教育学习班“腹膜透析新理论和新技术”、10余期“上海血液透析技术上岗培训”，为来自全国各地的千余名医师进行了血透腹透的专业培训。近年来，加强和完善本专科肾脏病“一体化”治疗理念和方案，建成肾脏病与透析中心，进一步实现了终末期肾病患者的一体化治疗——血液透析、腹膜透析、肾移植术后管理。 |
